ОСМС
ЧТО ВЫ ЗНАЕТЕ О СЛУЖБАХ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ?
Сегодня при каждой поликлинике есть Службы поддержки пациентов, где могут при необходимости проконсультировать по вопросам ОСМС, восстановления статуса застрахованного и получения медицинской помощи.
Оперативное разрешение проблемных ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты, тоже входит в задачи специалистов этих Служб. При необходимости ими проводится внутренний аудит, по результатам которого в случае выявления или подтверждения фактов нарушений администрацией медицинской организации принимаются соответствующие меры.
По какому поводу можно обратиться в СПП?
✅ с вас требуют статус застрахованного для получения экстренной помощи;
✅ вам отказывают в приеме участкового врача по причине его отсутствия;
✅ вы не можете получить консультацию узкого специалиста, потому что его нет в штате или запись к нему заполнена на месяц вперед;
✅ вам не дают направления на доступные по ОСМС диагностические или лабораторные обследования, хотя у вас есть для этого медицинские показания;
✅ вам предлагают ожидать плановые обследования или консультации узких специалистов свыше 10 рабочих дней, при этом не направляют в другие медорганизации по договору соисполнения;
✅ участковый врач/медсестра или фельдшер не обслуживает вызов на дому, хотя вы прикреплены к данной поликлинике по территориальному принципу;
✅ вас не ознакомили с результатами проведенного обследования;
✅ во время приема врач проявил грубость, вел себя некорректно или нарушил врачебную этику;
✅ вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи;
✅ вы сомневаетесь в корректности поставленного диагноза или назначенного лечения;
✅ вы обнаружили в своих медицинских записях некорректные данные или приписки;
✅ вы в целом недовольны качеством работы медперсонала и медицинской организации;
✅ по вопросам, связанным с получением медицинской помощи в пакетах ГОБМП и ОСМС.
В случае если ваш вопрос не был решен Службой поддержки пациентов, вы всегда можете обратиться в Фонд социального медицинского страхования по имеющимся каналам связи: официальный сайт fms.kz, единый контакт-центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.
Если вы столкнулись с некачественной медицинской помощью
Если вы столкнулись с некачественной медицинской помощью, вы можете обратиться в службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы в своей клинике. Если ситуация не может быть разрешена на месте, можно оставить заявление по одному из следующих каналов связи Фонда социального медицинского страхования:
* Мобильное приложение Qoldau 24/7
* Официальный сайт fms.kz
* В Telegram @ SaqtandyryBot
* Контакт-центр 1414
Также мобильные приложения Damumed, Halyk, BCC.KZ, Kaspi.kz позволяют проверить статус в системе ОСМС. Также в разделе «Здравоохранение» на egov.kz сайте электронного правительства можно проверить статус в системе медицинского страхования и получить информацию о произведенных выплатах через государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг, оказываемых в рамках системы обязательного социального медицинского страхования, и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов».
Ранее между казахстанским ФСМС и ФМС Литвы был подписан меморандум о взаимном сотрудничестве. В ходе встречи в Астане с 12 по 14 марта 2024 года представители двух фондов договорились о возобновлении тесных взаимоотношений и постоянном обмене опытом.
Напомним, в апреле 2021 года между казахстанским и литовским фондами был заключен меморандум о взаимопонимании, постоянном обмене опытом, информацией и знаниями по медицинскому страхованию, включая совершенствование законодательной сферы и популяризацию ОСМС среди населения. До сегодняшнего дня документ носил формальный характер. По инициативе казахстанской стороны все ранее достигнутые договоренности были возобновлены и подкреплены встречей в Астане, по итогам которой дополнительно подписан протокол.
Стороны презентовали друг другу выстроенные процессы планирования, закупа и оплаты медицинской помощи, обменялись опытом в части тарифообразования и цифровизации.
Глава Фонда Литвы Гинтарас Кацявичус отметил прогресс казахстанской системы медицинского страхования, особенно высоко оценив автоматизацию процессов заключения договоров. Это опыт, по его словам, может быть интересен многим странам.
Отметим, литовская модель медицинского страхования наряду с системами Германии, России, Словакии, Чехии и Польши была положена в основу казахстанкой модели ОСМС. Говоря о схожести двух систем, гость из Литвы отметил их социальную ориентированность – в обеих странах государство платит за социально уязвимые категории граждан. В Литве это 50% из 2,8 млн жителей, в Казахстане порядка 60% из 20 млн человек. В Литве на сегодня системой медицинского страхования охвачено 99,2% населения.
«Какая бы ни была система, она должна охватывать все население. Но в отличие от Казахстана, у нас высокая фискальная дисциплина, то есть это годами выстроенные механизмы для эффективного сбора взносов. Если ты на какое-то время выпал из системы и не платил взносы, за тобой копится долг. Да, пациенту окажут медицинскую помощь в любом случае. Но после этого он должен будет закрыть всю задолженность за последние 5 лет», – поделился Гинтарас Кацявичус.
В завершение встречи стороны поблагодарили друг друга за открытость к сотрудничеству и проявленное доверие.
Можно ли вернуть неиспользованные деньги, почему система ОСМС не накопительная, как получить лечение по ОСМС в частной клинике? Это вопросы, которые наиболее часто задают казахстанцы. Ответы на них подготовили в Фонде социального медицинского страхования.
2. Можно ли вернуть неиспользованные деньги, если не получал медицинские услуги по ОСМС?
Вернуть внесенные платежи на ОСМС или передать их другому человеку нельзя, так как система не предусматривает персонализированного распределения средств. Все взносы и отчисления собираются на счету в Национальном банке и оттуда направляются на оплату медуслуг всех застрахованных потребителей.
3. Как получить статус, если я не работаю?
У вас есть два варианта. Первый – вы можете оплачивать взносы в качестве самостоятельного плательщика. Второй – вы можете обратиться в центр занятости населения в своем регионе и зарегистрироваться в качестве безработного. В этом случае вы будете относиться к льготной категории, и взносы за вас будет оплачивать государство.
4. Можно ли проходить обследование по ОСМС в частных клиниках?
При наличии медицинских показаний можно получить консультативно диагностические услуги в частных клиниках, которые являются поставщиками Фонда. Для этого необходимо направление от своей поликлиники. Со списком поставщиков медицинских услуг можно ознакомиться на сайте Фонда в разделе «ОСМС-гид», далее «Для пациентов» и затем «Выбрать клинику» (https://fms.kz/osms-guide/patient/vybrat-kliniku/).
5. Как вернуть ошибочно уплаченные взносы за ОСМС?
Для возврата платежа, который был оформлен неверно (например, указан не тот период), нужно написать заявление по установленной форме в НАО «Государственная корпорация «Правительство для граждан» (шаблон размещен на сайте fms.kz в разделе «ОСМС-гид») и приложить документы, подтверждающие оплату. Заявление можно подать через электронную платформу: https://eotinish.kz/.
6. Можно ли перераспределить ошибочно уплаченную сумму на ОСМС на другие периоды?
Платежи на ОСМС нельзя перераспределить на другие периоды, но можно оформить возврат и затем произвести оплату за необходимый период.
7. Если я являюсь студентом, должен ли я платить на ОСМС?
Студенты очной формы обучения не оплачивают взносы на ОСМС, так как входят в льготную категорию. Также работодатели освобождены от уплаты отчислений на ОСМС за студентов-очников.
8. Человек работает учителем и одновременно имеет крестьянское хозяйство. Как ему произвести оплату на ОСМС?
Согласно налоговому законодательству, крестьянские хозяйства, если они не оформлены в какой-либо другой форме, рассматриваются как ИП. Если ИП не приостановил свою деятельность и не признан бездействующим, то он оплачивает за себя взнос в размере 5% от 1,4 минимального размера заработной платы (5 950 тенге в 2024 году).
При этом работодатель со своей стороны также оплачивает отчисления, а также удерживает и перечисляет взносы за работника-учителя. То есть оплата производится со всех источников дохода.
9. Я являюсь солдатом срочной службы, взносы не плачу, но застрахован. Скажите, сколько времени за мной будет сохраняться статус застрахованного?
Вы освобождены от уплаты взносов, пока проходите срочную службу. По окончании службы в армии вам необходимо регулярно оплачивать взносы на ОСМС для сохранения статуса застрахованного.
10. Я работаю в частной компании и получаю зарплату в зависимости от объема выполненной работы. Поясните, кого коснется норма о повышении взносов на ОСМС, если поднимут порог облагаемого дохода?
В рассматриваемых поправках речь идет о повышении верхнего предела ежемесячного дохода, принимаемого для исчисления отчислений на ОСМС, с 10 МЗП до 50 МЗП с 2025 года. Как показал предварительный анализ, эти изменения коснуться только наемных работников, чьи ежемесячные доходы превышают 10 МЗП (850 тыс. тенге в этом году). То есть если ваша зарплата порой выходит более 850 тыс. тенге, то вы будете платить 2% от фактического дохода.
Статус застрахованности можно проверить следующими способами:
• мобильное приложение Qoldau 24/7
• официальный сайт fms.kz
• @SaqtandyrýBot в Telegram
• Контакт-центр 1414
• мобильное приложение Damumed
• мобильное приложение Halyk
• мобильное приложение BCC.KZ
• мобильное приложение Kaspi.kz
• сайт электронного правительства egov.kz – через государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования».
С 21 апреля 2024 года в законную силу вступили поправки, касающиеся оплаты взносов и отчислений при выходе работников в длительный отпуск. В Фонде социального медицинского страхования прокомментировали, как платить за ОСМС и не утратить статус.
Для сохранения статуса застрахованного у работников при выходе в длительный отпуск (более 30 дней) внесены изменения в Правила начисления (удержания) и перечисления отчислений и (или) взносов на ОСМС, детализирующие механизм перечислений платежей за этот период.
Как подчеркнули в Фонде, для сохранения статуса застрахованного в системе ОСМС необходимо при начислении дохода на период оплачиваемого трудового отпуска длительностью один или более одного календарного месяца отчисления и взносы производить одним платежом с разделением по периодам, исчисленным пропорционально количеству дней отпуска.
Пример. Трудовой отпуск учителя приходится на период с 25.06.24 г. по 18.08.24 гг (56 календарных дней). В этом случае перечисление платежей на ОСМС необходимо осуществлять в июне (при выплате отпускных) одним платежным поручением с разбивкой по трем строкам: июнь, июль, август. Сумма за каждый месяц рассчитывается согласно соответствующим дням отпуска: за 7 дней в июне, за 31 день в июле и 18 дней в августе.
Напомним, в прошлом году более 200 тыс. работников лишились статуса в системе ОСМС, так как находились в длительном отпуске, а взносы и отчисления за них были произведены единым платежом за тот месяц, в котором выплачивались отпускные. То есть возникал неоплаченный календарный месяц (ведь отпуск охватывал более одного месяца), тогда как система требует оплаты без пропусков периодов. Ранее, во время пандемии, за работником сохранялся статус при двух пропущенных платежах, но эта норма утратила силу в октябре 2023 года. Тогда ситуацию разрешили – статус этим лицам был восстановлен.
Для предотвращения подобных случаев в будущем 4 апреля утверждены изменения в приказ «Об утверждении Правил и сроков исчислений (удержания) и перечисления отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование и Правил осуществления возврата плательщикам излишне (ошибочно) зачисленных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов», введены в действие они с 21 апреля 2024 года.
При возникновении дополнительных вопросов или проблем с получением медицинской помощи необходимо обратиться в Службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы в своей клинике. Если разрешить ситуацию на месте не удалось, направьте обращение в Фонд социального медицинского страхования по одному из каналов связи:
• мобильное приложение Qoldau 24/7
• официальный сайт fms.kz
• @SaqtandyrýBot в Telegram
• Контакт-центр 1414
Эти сервисы, а также мобильные приложения Damumed, Halyk, BCC.KZ, Kaspi.kz позволяют проверить статус в системе ОСМС. Кроме того, получить информацию о статусе и произведенных выплатах можно на сайте электронного правительства egov.kz в разделе «Здравоохранение» через государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования».
Люди, имеющие статус застрахованности в системе ОСМС, получают расширенный доступ к медицинской помощи обязательного социального медицинского страхования.
В ОСМС входят следующие медицинские услуги:
- профилактические медицинские осмотры;
- прием и консультации врачей узкого профиля по направлению участкового врача;
- динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
- оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
- диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика (УЗИ, рентген, КТ, МРТ);
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, стационарная медицинская помощь;
- медицинская реабилитация;
- обеспечение лекарственными средствами, при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.
Нормативные правовые акты в области здравоохранения регламентируют, что население страны при наличии определенных заболеваний может рассчитывать на лекарственные средства и медицинские изделия на амбулаторном уровне за счет средств ГОБМП и ОСМС. Ознакомиться с перечнем нозологий и доступных лекарств, утверждённым приказом Министра здравоохранения РК от 5 августа 2021 года № 75, можно здесь.
Переход к системе социального медицинского страхования позволил значительно расширить перечень бесплатных лекарственных средств для взрослых и детей до 18 лет. В частности, в амбулаторный перечень дополнительно были включены следующие нозологии:
- инфекционные и паразитарные заболевания (болезнь Лайма, ветряная оспа, микозы, токсоплазмоз и др.);
- болезни пищеварения (целиакия, желчекаменная болезнь, холецистит/холангит и др.);
- эндокринные нарушения (нарушения транспорта аминокислот);
- болезни нервной системы (болезнь Альцгеймера, мигрень, поражение тройничного нерва, мышечная дистрофия Дюшенна и др.);
- воспалительные и не воспалительные заболевания органов зрения (острый/хронический блефарит, конъюнктивит, глаукома и др.);
- болезни системы кровообращения (первичная легочная гипертензия, инфекционный эндокардит) и т. д.
- болезни органов дыхания (острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, синусит, болезни миндалин и аденоидов, вазомоторный и аллергический ринит).
На сегодняшний день на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП обеспечивается 49 нозологий по 347 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий, в системе ОСМС – 79 нозологий по 265 наименованиям лекарственных средств и медицинских изделий.
Для получения лекарств пациенту нужно обратиться к своему участковому врачу (медсестре). Участковый врач/медсестра оценивает состояние больного и при необходимости выписывает рецепт на получение лекарственных средств. С рецептом нужно обратиться в аптеку поликлиники с документом, удостоверяющим личность.
В 2022 году на амбулаторное лекарственное обеспечение предусмотрено 140,3 млрд тенге, в том числе 45 млрд тенге в системе ОСМС.
Напомним, при оказании скорой, стационарной и стационарозамещающей помощи все лекарственные средства предоставляются бесплатно.
Самостоятельные плательщики уплачивают взносы на ОСМС в размере 5% от МЗП (в 2023 году по 3500 тенге, с 2024 года по 4250 тенге).
Оплатить взносы можно в любом банке второго уровня и их мобильных приложениях, АО «Казпочта» и терминалы оплаты.
Реквизиты для уплаты взносов на ОСМС для самостоятельных плательщиков:
счет KZ92009MEDS368609103
БИН 160440007161
БСК GCVPKZ2A
Код назначения платежа – 122
Copyright ©2017 all rights reserved
Designed by Plethora Themes