Тезисы по вопросу внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Республике Казахстан

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В запланированном проекте бюджета на 2020-2022 годы, расходы на медицинскую помощь составят 1 трлн 490,5 млрд тенге. Это выше уровня 2019 года на 53%. Из этих средств на услуги пакета гарантированной бесплатной помощи приходится 967,7 млрд тенге, на услуги в рамках страхового пакета — 522,3 млрд тенге.

СПРАВКА: Объем выделяемых из бюджета средств на ГОБМП, как показывает статистика, стабильно растет из года в год. В 2013 году на бесплатную медицинскую помощь выделялось 608,1 млрд тенге, в 2019-м — 972,7 млрд тенге.

• Дополнительные расходы на медицинскую помощь (522,3 млрд тенге) будут направлены на:
• Усиление профилактических мер:
• на уровне первичной медико-санитарной помощи с 40% до 50%;
• на увеличение подушевого норматива амбулаторно-поликлинической (рост до 31%) и скорой помощи (рост до 24%);
• на консультативно-диагностические услуги (рост расходов в 5 раз);
• на расширение амбулаторного лекарственного обеспечения для застрахованных граждан;
• Усиление доступности и качества мед.услуг:
• на стационарную и стационарозамещающую помощи, включая увеличение высокотехнологичных мед. услуг (рост расходов на 25%);
• на расширение программ реабилитации и восстановительного лечения для застрахованных (рост расходов в 2,5 раза);

 Устойчивое развитие сферы:

• увеличение тарифов на повышение заработной платы медработникам и медицинские услуги.

 ТАРИФЫ

 Тарифы – это стоимость медицинских услуг, которые возмещаются государством из бюджета медицинским организациям за лечение одного пролеченного пациента.

То есть, это расходы государства на медицинские услуги, которые предоставляются гражданам бесплатно в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Тарифы ежегодно пересматриваются и утверждаются министерством здравоохранения.

• С начала 2019 года в результате внедрения в 2020 году новой модели ГОБМП и пакета ОСМС была проведена работа по ежегодному повышению тарифов на все виды медицинских услуг до 15%, куда также были включены затраты на повышение заработной платы медработникам.
• С 1 января, зарплаты были повышены только низкооплачиваемым работникам медицинских организаций. Это 191 тыс. человек.

СПРАВКА: Приказ министерства здравоохранения РК от 05.09.2018г № ҚР ДСМ-10 «Об утверждении тарифов на медуслуги, оказываемые в рамках гарантированного объема бесплатной помощи и в системе ОСМС».

Потребность в расходах составила 27,2 млрд тенге, из них 25,8 млрд тенге по государственным казенным предприятия и предприятия на ПХВ, которые финансируются в рамках договора на оказание ГОБМП по установленным единым тарифам на все виды медуслуг с НАО «Фонд социального медицинского страхования».

• С 1 июня произошло дополнительное повышение заработных плат работникам медицинских организаций в связи с поручением Первого Президента РК Нурсултана Назарбаева в ходе XVIII съезда партии «Нур Отан», который прошел 27 февраля 2019 года.

Он поручил повысить на 30% зарплаты бюджетным работникам с 1 июля 2019 года в целях сокращения разрыва между городами и регионами. Однако в министерстве здравоохранения было принято исполнить поручение уже с 1 июня. Зарплата была увеличена всем сотрудникам медорганизаций. Это около 400 тысяч человек.

ПРИМЕР: повышение зарплаты среднестатистического врача-гинеколога со стажем работы 10-13 лет. Сумма указана за одну ставку, без учёта премий и иных стимулирующих выплат.

 До конца этого года перед внедрением ОСМС планируется еще одна волна роста тарифов. Более того, Минздрав и ФОМС готовят дополнительные расчеты для их очередного повышения с 2020 года с учетом средств, которые будут поступать в Фонд.

• Помимо этого, Фонд совместно с Министерством здравоохранения продолжает работу по выравниванию тарифов в соответствии с реалиями рынка для обеспечения равного доступа и качества услуг населению во всех регионах.
• Разницу в подходах можно увидеть при сравнении рыночной стоимости мед. услуг и цен в государственном тарификаторе. Например, УЗИ почек в рамках гарантированного объема медпомощи стоит 804 тенге, а средний тариф по платным услугам в государственных медорганизациях – 2 230 тенге.
• Также тарификатор планируется выровнять по всем регионам, привести его к стандарту для всех. Учитывая, что раньше тарифы на услуги специализированной помощи финансировались из средств и исходя из возможностей местного бюджета, наблюдался сильный разброс цен на медицинском рынке в зависимости от региона. Результатом стало то, что в онкологии в 2018 году разница в тарифах в разрезе регионов составляла 3,1 раза. Так, в Актюбинской области тариф на лечение 1-го онкологического больного составлял 4,1 тыс. тенге в месяц, в городе Нур-Султан — 12,5 тыс. тенге. В 2019 году разница сокращена до 2,6 раза, но предстоит еще дальнейшая работа в этом направлении.

 В целом будет меняться методика расчета тарифов. Ключевое изменение в этом вопросе – это учет в тарифах затрат на амортизацию начиная с 2021 года.

 Повышение тарифов на 15% будет способствовать не только повышению зарплат медицинских работников, но и росту конкуренции среди поставщиков Фонда ОМС, а это решение проблем доступности и качества в среднесрочной перспективе. Ожидается усиление конкуренции между частными и государственными медорганизациями и повышение прозрачности рынка медуслуг.

• Рост тарифов – это событие, которого ждал частный медицинский бизнес с началом внедрения ОСМС. Они понимают, что это может стать точкой их роста, учитывая увеличение бюджетных расходов на консультативно-диагностическую помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, реабилитацию и паллиативную помощь. Кроме того, в ближайшие годы в фокусе государства будет ликвидация дефицита на высокотехнологичные медуслуги и стационарозамещающую помощь.

• Благодаря участию частного сектора в выполнении гарантированного объема бесплатной медпомощи медицинские услуги становятся более доступными для пациентов: сокращается очередность, появляется возможность получить лечение в условиях хорошо организованного сервиса. Для частного бизнеса – формируется стабильный поток пациентов, которые, оценив уровень, оснащенность и качество их работы, обращаются в дальнейшем и за платными услугами

• Только сами собственники медицинских организаций могут проследить за тем, чтобы деньги не ушли на иные цели. Более того, они должны понимать, что дефицит кадров – это самая важная проблема н сегодняшний день, которую нужно хотя бы не усугублять.

• Как повышение тарифов и внедрение ОСМС повлияет качество медуслуг для населения?

Рост объемов финансирования не просто технически позволяет закупать больше услуг, он запускает цепочку дальнейших преобразований в системе здравоохранения:

• больше денег равно рост тарифов,
• высокие тарифы привлекают к выполнению медицинского госзаказа больше клиник, плюс у бизнеса появляется стимул открывать новые клиники,
• чем больше клиник, тем больше конкуренции за пациента,
• чем выше конкуренция, тем быстрее идет рост качества услуг для населения.

Примерно так можно описать влияние внедрения ОСМС на систему здравоохранения в целом, на каждого пациента в частности.

ПРЕДПОСЫЛКИ К ВНЕДРЕНИЮ

НОВОЙ МОДЕЛИ ГОБМП И ОСМС

• Несмотря на ежегодный рост объем выделяемых из бюджета средств, система здравоохранения за последние годы ощутила значительный дефицит средств, который оценивается в 362,5 млрд тенге.

СПРАВКА: В 2013 году на ГОБМП выделялось 608,1 млрд тенге, в 2019-м эта сумма была увеличена до 972,7 млрд тенге. 

• Если бюджет на здравоохранение увеличивается, откуда берется дефицит? Есть три основные причины:
• Возрастающая стоимость медицинских технологий;
• Неуклонно растущее потребление медицинских услуг из-за увеличения продолжительности жизни двух самых активно потребляющих медуслуги групп – пожилых людей и детей;
• Рост числа хронических неинфекционных заболеваний у населения.
• Большая валютная составляющая в лекарствах и медоборудовании.

СПРАВКА: За последние 10 лет количество населения Республики увеличилось на 15%, численность пожилого населения — на 27%, детей – на 24%; основные хронические неинфекционные заболевания выросли в 2,5 раза на фоне глобального распространения болезней, связанных с образом жизни (онкология, сахарный диабет, болезни системы кровообращения).

• В результате, в 2017 году общие расходы на здравоохранение составили 1 трлн 759 млрд тенге. В этой сумме сидят как государственные затраты, так и частные. Доля расходов в процентах к ВВП при этом составила 3,3%, увеличившись с 2,7% в 2010 году.
• Что мы наблюдаем? За 7 лет произошло увеличение частных расходов, затрат населения на медицинские услуги, более чем в 3 раза — с 187,2 млрд тенге в 2010 году до 626,9 млрд тенге в 2017. Причем, 550 млрд тенге из них – это прямые платежи, «из кармана». То есть, частные расходы в разрезе общих затрат на здравоохранение заняли почти половину «финансового пирога» — 40%. Этот показатель почти в два раза выше допустимого уровня в 20%, рекомендуемых ВОЗ.
• Кроме того, в 2017 году общие расходы на душу населения составили 91 тыс. тенге, или 280 долларов, что на 35 тысяч больше, чем в 2013 году. В 2020 году эта цифра увеличится на 76% и составят 92,2 тыс. тенге. К сожалению, мы пока не можем себя сравнивать со странами ОЭСР, где этот показатель переваливает за 3 тыс. долларов.
• Все эти моменты послужили предпосылками к внедрению в 2020 году системы медицинского страхования ОСМС и новой модели ГОБМП, которые должны четко разграничить обязательства государства и Фонда медстрахования, созданного специально для аккумулирования страховых средств граждан на целевые расходы, то есть на получение медицинской помощи при необходимости за счет страховых средств. Тогда как государство берет на себя обязательство обеспечить за счет бюджета базовый пакет стандартных медицинских услуг. Таким образом, сохраняется принцип всеобщего охвата населения медуслугами и сохраняется доступность первичной медико-санитарной помощи.
• Перечни пакетов были утверждены Постановлением Правительства от 20 июня 2019 года за №420 (ГОБМП) и №421 (ОСМС). Вступают в силу с 1 января 2020 года.

 НОВАЯ МОДЕЛЬ ГОБМП

• Новая модель ГОБМП включает в себя все основные виды медицинских услуг и сохраняет принцип всеобщего охвата населения услугами здравоохранения, доступными каждому казахстанцу вне зависимости от участия в системе медицинского страхования.
• В рамках новой модели ГОБМП населению будут доступны следующие услуги:
• Скорая помощь и санитарная авиация;
• Первичная медико-санитарная помощь;
• Экстренная стационарная помощь
• Паллиативная помощь;
• Полный спектр медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, основных хронических заболеваниях (25 групп), включая лекарственное обеспечение при онкологии и туберкулезе.
• При социально-значимых и основных хронических заболеваниях будет доступна помощь на следующих уровнях:
• Консультативно-диагностическая помощь;
• Амбулаторно-лекарственное обеспечение;
• Стационарозамещающая помощь;
• Плановая стационарная помощь;
• Медицинская реабилитация при туберкулезе.

• ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

• Повышение доступности и качества медицинской помощи:
• Разукрупнение участков врачей общей практики (с 2,2 тыс. человек до 1,7 тыс.)
• Амбулаторное лекарственное обеспечение при социально-значимых и основных хронических заболеваниях (онкология, туберкулез, ВИЧ/СПИД, диабет, сердечно-сосудистые и др.);
• Полный спектр медицинской помощи при основных хронических неинфекционных заболеваниях (70% заболеваний).
• Снижение «карманных» расходов за медицинские услуги
• Формирование навыков самоконтроля состояния здоровья
• Повышение информированности граждан о собственных правах и обязанностях в вопросах ГОБМП и ОСМС
• Полный охват населения минимальным объемом медицинской помощи

• Затраты на ГОБМП в 2020 году составят 967,7 млрд тенге или 53,8 тыс. тенге на 1 человека.

• НА УРОВНЕ ПМСП БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Профилактические прививки и медицинские осмотры (скрининги) целевых групп населения
• Патронаж детей до 1 года
• Наблюдение беременности
• Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями (25 групп заболеваний)
• Медико-социальная помощь при социально-значимых заболеваниях
• Неотложная медицинская помощь
• Прием и консультация специалиста ПМСП при обращении пациента (острые и или обострение хронических заболеваний)
• Консультирование пациентов по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

• В новом перечне услуг на этом уровне:

• предусмотрен новый пункт – медико-социальная помощь при социально-значимых заболеваниях
• Патронаж детей с 2020 года будет проводиться только до достижения ребенком 1 года
• Будет сокращено количество хронических заболеваний с 254 до 25 групп.

• НА УРОВНЕ КДП БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Медико-социальная помощь лицам, страдающим социально-значимыми заболеваниями, включая их динамическое наблюдение
• Прием и консультации профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

• Экстренная стоматология для социально-уязвимых категорий населения, которая предусмотрена в текущей редакции ГОБМП, перешла в пакет ОСМС

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Лечение социально значимых заболеваний
• Лечение хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению
• Проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара

• Исключены: осмотры и консультации специалистов для всех заболеваний, лекарственное обеспечение, ранняя и продолженная медицинская реабилитация для всех категорий граждан по показаниям.

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Госпитализация по экстренным показаниям (все категории граждан)
• Плановая стационарная помощь при основных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению
• Лечение социально-значимых заболеваний
• Лечение инфекционных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность

• В текущей редакции ГОБМП есть лишь один пункт: лечение всех заболеваний по плановым и экстренным показаниям

• ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

• Медицинская реабилитация лицам, перенесшим туберкулез
• Паллиативная помощь:
• больным туберкулезом
• больным онкологическими заболеваниями
• хронические заболевания в терминальной стадии
• лицам полностью или частично неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном уходе

• НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Для лечения хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению;
• Для лечения социально-значимых заболеваний;
• Обеспечение специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами

• Из новой модели ГОБМП уйдут следующие пункты: обеспечение лексредствами при наследственных заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Добавится пункт обеспечение иммунобиологическими препаратами.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

• Пакет ОСМС предусматривает оказание услуг застрахованным Фондом медстрахования гражданам, сверх ГОБМП и новых видов медуслуг.

• В пакет ОСМС входит:

• Консультативно-диагностическая помощь
• Амбулаторно-лекарственное обеспечение
• Стационарозамещающая помощь
• Плановая стационарная помощь
• Реабилитация и восстановительное лечение

• Ожидаемые результаты:

• Существенное повышение доступности медицинской помощи:
• Консультативно-диагностической помощи в 3 раза (80 млрд тенге)
• Реабилитационной и восстановительной помощи в 2,7 раз (39 млрд тенге)
• Внедрение профилактических осмотров (CHECK-UP) для лиц трудоспособного возраста
• Повышение эффективности медицинской помощи за счет:
• влияния на показатели смертности и инвалидизации населения от основных хронических неинфекционных заболеваний;
• повышения доступности более экономичной и малозатратной стационарозамещающей помощи
• Полный охват населения базовым объемом медицинской помощи
• Поэтапное снижение доли «карманных расходов» населения на жизненно важные медицинские услуги.

По прогнозам министерства, доля «карманных» расходов к 2025 году снизится с 42% до 30%.

• На сегодняшний день участниками системы медстрахования стали:

• 5,7 млн работников, за которых с прошлого года взносы производятся работодателями
• Более 100 тысяч самозанятых граждан, воспользовавшихся возможностью участвовать в системе медстрахования посредством оплаты Единого совокупного платежа (ЕСП)
• Около 800 тысяч индивидуальных предпринимателей и самостоятельных плательщиков начнут производить отчисления с января 2020 года.
• За 10,9 млн граждан (15 категорий, в числе которых пенсионеры, дети, многодетные матери, социально-язвимые слои населения) взносы производит государство за счет республиканского бюджета.

• По прогнозам количество самостоятельных плательщиков составит порядка 1 млн человек (5,5% населения), в том числе 770 тыс. неактуализированных самозанятых граждан.

• Затраты на ОСМС в 2020 году составят 652,8 млрд тенге или 43,5 тыс. тенге на 1 застрахованного человека.

• НА УРОВНЕ ПМСП БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Профилактические прививки и медицинские осмотры (скрининги) целевых групп населения
• Патронаж детей до 1 года
• Наблюдение беременности
• Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями (25 групп заболеваний)
• Медико-социальная помощь при социально-значимых заболеваниях
• Неотложная медицинская помощь
• Прием и консультация специалиста ПМСП при обращении пациента (острые или обострение хронических заболеваний)
• Консультирование пациентов по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

• НА УРОВНЕ КДП БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых (check—up)
• Профилактические специализированные медицинские (скрининговые) осмотры детей в возрасте до 18 лет – 1 раз в год
• Услуги стоматологии (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей)
• Прием, консультации и процедуры у врачей – специалистов
• Наблюдение у врачей-специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению на уровне ПМСП
• Лабораторная диагностика
• Инструментальные исследования и функциональная диагностика

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ БУДУТ ДОСТУПНЫ:

Предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП:

• Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
• Организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью
• Осмотр и консультации профильных специалистов
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
• Применение высокотехнологичных медицинских услуг

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БУДУТ ДОСТУПНЫ:

• Плановая стационарная помощь предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП:
• Осмотр и консультации профильных специалистов
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
• Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
• Обеспечение кровью и ее компонентами
• Применение высокотехнологичных медицинских услуг
• Медицинская реабилитация и восстановительное лечение
• Лечебное питание

• ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
• Медицинская реабилитация позднего этапа взрослым и детям в специализированных центрах (отделениях реабилитации)
• Медицинская реабилитация для детей и инвалидов, в амбулаторных условиях

• НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БУДУТ ДОСТУПНЫ:
  • Лечение при острых заболеваниях для взрослых
    (7 групп заболеваний)
  • Замещение стационарного лечения амбулаторным уровнем с применением ЛС
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП
    (12 групп заболеваний)
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне КДП (21 групп заболеваний)
  • Переход к международным стандартам лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне